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FICHA DE ENTREGA DE E.P.I. - EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
TERMO DE COMPROMISSO DE ENTREGA DE E.P.I.
Nome: Registro nº:
Função: Turno: Data de admissão: ___/___/_____

Declaro que:
1- Recebi da ________________________________________________, os equipamentos de proteção individual ‐ EPI, abaixo relacionados,
nas datas registradas, o qual, desde já, comprometo-me a usá-los na execução de minhas tarefas e atividades, zelando pela sua perfeita guarda,
conservação, uso e funcionamento, assumindo também o compromisso de devolvê-los quando solicitados ou por ocasião da rescisão do
contrato de trabalho;
2‐ O descumprimento dos termos aqui estabelecidos, importará em ato faltoso do empregado, com aplicação de penalidades, que a critério do
empregador, poderão variar de advertência por escrito à rescisão do contrato de trabalho, independentemente de outras medidas de ordem
jurídica aplicáveis com base especialmente no Art. 158 da CLT e NR‐1 da Portaria do MTE 3.214/78 (1.8 e 1.8.1);
3‐ Declaro que os equipamentos que me foram entregues estão em perfeitas condições e que os utilizo conforme as normas de segurança e
treinamentos realizados pela empresa;
Assinatura do Empregado
Entrega Devolução
CA Quantidade Descrição do Material
Data Visto do Empregado Quantidade Data Visto do Empregado

DICAS Quais as informações mínimas que devem constar na ficha
de registro de fornecimento de EPI? Você sabe?

ç Nome do empregado
ç Número de registro do empregado
ç Assinatura do empregado

ç Cargo ou função
ç Área
ç Data de admissão

ç Data de demissão
ç Data de recebimento e devolução do EPI
ç Quantidade
ç Unidade

ç Descrição do equipamento
ç Número do CA do equipamento de proteção
ç Campo para visto de recebimento do EPI

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